Эффект плацебо, предвзятость исследователей и как это изменило медицину

Сила веры: эффект плацебо

В первой части нашего цикла мы говорили о первых шагах фармакологии и победе над цингой. Теперь перенесемся в XVIII век, когда научный мир был очарован открытиями в области электричества. Ученые, наблюдая, как ток заставляет дергаться мышцы даже у мертвых животных, предположили, что электричество — это сама «искра жизни». Эта гипотеза породила волну «электромагнитной терапии», и на ее гребне появились так называемые «тракторы» или «пуллеры» Перкинса.

Моряк, страдающий цингой — болезнью, с которой наука уже научилась бороться.

Эти устройства, представлявшие собой стержни из разных металлов, нужно было прикладывать к больным местам. Несмотря на цену, равную пяти визитам к врачу, они продавались невероятно хорошо под слоганом «Стань сам себе врачом!». Изобретатель, Элиша Перкинс, опирался на восторженные отзывы пациентов, утверждавших, что им стало лучше. Однако он не потрудился проверить, как именно работают его «тракторы».

Эксперименты с электричеством и лягушачьими лапками заложили основу для множества спекулятивных методов лечения.

«Тракторы» Перкинса — пример дорогого и стильного, но бесполезного с медицинской точки зрения устройства.

Прорыв совершил врач Джон Хайгарт в 1798 году. Скептически настроенный, он провел простой, но гениальный эксперимент: сделал точные копии «тракторов» из дерева, покрасив их под металл, и выдал пациентам. Результат был ошеломляющим: четыре из пяти человек почувствовали облегчение боли. Это наглядно продемонстрировало эффект плацебо: улучшение наступает не из-за лечения, а благодаря вере пациента в его эффективность.

Карикатура того времени, высмеивающая тракционную терапию.

Эффект плацебо — сложный психофизиологический феномен. Его сила зависит от множества факторов, что хорошо иллюстрируют следующие наблюдения:

• Синие таблетки-пустышки успокаивают лучше красных.

• Красные таблетки, наоборот, эффективнее снимают боль.

• Дорогие плацебо работают лучше дешевых.

• Инъекции-пустышки субъективно сильнее таблеток-пустышек.

Какой вариант плацебо вызвал бы у вас больше доверия? Цвет, форма и цена формируют наши ожидания.

Важно понимать: этот эффект работает только если пациент верит в лечение. Он основан на самовнушении и ожиданиях. Более того, само общение с внимательным и заботливым врачом уже может давать плацебо-эффект.

Исследования показывают, что плацебо влияет в основном на субъективные ощущения: боль, тошноту, усталость. На объективные показатели (уровень сахара в крови, рост опухоли, артериальное давление) оно не действует.

Механизм связан с тем, что боль и многие симптомы — это комбинация физического сигнала и нашей эмоциональной реакции на него. Позитивные ожидания от «лечения» запускают в мозге выработку эндорфинов и других веществ, которые притупляют негативные эмоции, и мы субъективно чувствуем облегчение.

Схематичное объяснение, как ожидания влияют на восприятие боли.

В современных исследованиях, чтобы выявить истинный эффект лекарства, из общего результата вычитают несколько компонентов: естественное выздоровление, эффект плацебо и другие факторы. Оказывается, «чистый» эффект плацебо не так велик, как иногда кажется, а при серьезных заболеваниях (например, диабете) он и вовсе не работает.

Схема, показывающая из чего складывается общий эффект лечения в клинических испытаниях. Источник: 22 Century, очень рекомендую к прочтению.

Поэтому, хотя позитивный настрой важен для мотивации и общего самочувствия, он не может заменить настоящее лечение серьезных болезней.

Слепота как добродетель: предвзятость исследователя

Следующий важный урок медицина получила в XX веке. Во время Второй мировой войны британские военные искали лекарство от простуды для солдат. Таким препаратом казался патулин (вещество из грибка). Испытания на флоте дали блестящий результат: 50 пациентов выздоровели за 2 дня! Пресса трубила: «Эффективнее пенициллина!».

Грибок, продуцирующий патулин, часто портит фрукты.

Однако молодой капитан медицинской службы Джеймс Стэнсфилд усомнился. Он понял, что оценка симптомов простуды субъективна и зависит от врача. Если врач верит в эффективность препарата, он может неосознанно повлиять на пациента или интерпретацию его слов. Стэнсфилд провел эксперимент: дал врачам два флакона (патулин и пустышку), не сообщая, где что. Оказалось, что врачи, знавшие о важности задачи, слишком активно «выспрашивали» улучшение у пациентов, получавших патулин.

Чтобы поставить точку, был создан авторитетный комитет. Они провели масштабное исследование с 1500 добровольцами, несколькими контрольными группами и зашифрованными флаконами. Через год вердикт был беспощаден: патулин против простуды бесполезен.

Этот случай привел к становлению «золотого стандарта» клинических исследований — двойного слепого плацебо-контролируемого метода. «Двойной слепой» означает, что ни пациент, ни лечащий врач не знают, кто получает лекарство, а кто — плацебо. Это исключает влияние как самовнушения пациента, так и (часто неосознанной) предвзятости врача или исследователя, который может быть заинтересован в успехе своей разработки.

Статистика показывает: в некорректно спланированных исследованиях, где врач знает, кто что получает, эффективность препарата в среднем завышается на 15-20%.

Яркий пример последствий игнорирования этих принципов — история с гидроксихлорохином в начале пандемии COVID-19. Небольшие нерандомизированные исследования показывали обнадеживающие результаты, и препарат начали массово применять. Однако более строгие и масштабные испытания позже доказали его неэффективность и опасные побочные эффекты. По некоторым оценкам, это привело к тысячам лишних смертей. Врачи на местах искренне верили в положительный эффект, но их ожидания искажали картину.

Гидроксихлорохин — болезненный урок о важности строгих методов проверки даже в условиях кризиса.

Современная методология: как исключить человеческий фактор

Для честной оценки лечения нужно нейтрализовать не только эффект плацебо и предвзятость врача. Существует целый ряд психологических ловушек:

• Эффект вежливости: пациент может преуменьшать симптомы, чтобы не расстраивать доброго и внимательного врача.
• Эффект ноцебо: если пациенту рассказать о возможных побочных эффектах, он с большей вероятностью их почувствует, даже принимая пустышку.
• Нарушение рандомизации: если распределением пациентов по группам занимается человек, он может (сознательно или нет) отправить более тяжелых больных в группу лекарства, исказив результаты.

Эффект ноцебо — мощная сила, которую также необходимо контролировать в исследованиях.

Для борьбы со всем этим ученые разработали сложные методики: обязательную рандомизацию (случайное распределение по группам с помощью компьютера), двойной слепой дизайн, использование нескольких контрольных групп. Именно поэтому современные клинические испытания такие дорогие и сложные. Там, где большие деньги, неизбежно появляются большие игроки — фармацевтические компании.

_______________

В следующей статье мы посмотрим, как крупные фармкомпании иногда пытаются обойти эти строгие правила, чтобы вывести на рынок неэффективные препараты, и как научное сообщество противостоит этому.

Если вас заинтересовала тема, очень рекомендую книгу Петра Талантова «0.05: Доказательная медицина от магии к поискам бессмертия», которая легла в основу этой статьи.

Подпишитесь на Science Community | Science Pop, чтобы не пропустить продолжение. Я добавил монетизацию для мотивации, но лично советую вкладывать деньги в хорошие книги.

Больше интересных статей здесь: Новости науки и техники.

Источник статьи: История медицины или Почему не стоит покупать лекарства от простуды (часть 2).